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世卫组织总干事谭德塞在8月27日的记者会上说#新冠疫情影响全球数百万人精神健康。全球范围内，精神健康已经是一个被忽视的健康问题。全球有近10亿人受到不同程度的精神健康问题影响，有害使用酒精导致每年有300万人死亡，平均每40秒就有1人死于自杀。但是只有少数人能享受高质量的咨询和治疗。在中低收入国家，患有精神疾病、神经和药物滥用问题的任重，有75%以上的人不能享受任何治疗。世卫组织呼吁大规模增加对精神卫生的投入。

国外学者研究了经颅直流电刺激在几个常见的精神疾病中的应用，并总结出了最常用的电极片位置，下面我们简单的了解一下。

经颅直流电刺激

经颅直流电刺激(tDCS)是一种神经调节技术，它通过放置在头皮上的两个电极之间的微弱极化电流，无创性地改变皮层的兴奋性。由于tDCS同样易于操作，使用成本低廉，且耐受性较好，近年来它受到越来越多的关注。基于众所周知的行为效应，一些临床研究已经在人群中进行，包括重度抑郁症患者、精神分裂症患者和物质使用障碍患者，总而言之，疗效方面的结果参差不齐。然而，tDCS的潜力不可低估，通过系统研究各种刺激参数，可以进一步改善tDCS，最终提高临床疗效。本文简要解释了tDCS的基本生理学，总结了典型的刺激方案，然后回顾了各种精神疾病的临床疗效以及普遍的不良反应。未来的发展包括tDCS与药理学或心理治疗干预的结合和更复杂的相互作用。特别是，使用计算模型来个性化刺激方案，考虑到状态依赖和应用闭环技术将为基于tDCS的个性化干预以及发展家庭治疗环境铺平道路，促进tDCS作为精神健康问题患者的一种有效治疗选择的作用。

图丨精神科病症常用的电极片定位

重度抑郁症

用于治疗单相抑郁时，阳极放置在左背外侧前额叶皮层(DLPFC)上，阴极放置在右背外侧前额叶皮层、眶上或脑外上。这种电极片来自背后的基本原理研究开发了抑郁症的前额叶不对称理论,即右前额叶活动高于左在抑郁症患者,从临床试验用facilitatory rTMS刺激左DLPFC和抑制刺激右DLPFC。

大多数针对重度抑郁症的刺激方案采用相同的时间和位置参数(20分钟，双前额电极片)。一些调查进一步探讨了可以使用的可能参数。例如，一项研究发现，舍曲林结合刺激30分钟比联合刺激20分钟产生更好的反应。Martin等人的另一项研究发现，在一组对双额刺激反应不充分的患者中，颅外电极的位置可以产生更好的抗抑郁效果。他们还显示，每周或第二周的维护疗程可在3个月后诱导80%的缓解率，6个月后诱导50%的缓解率。

在多项临床试验中，tDCS可有效减轻重性抑郁症的临床症状。Fregni等人率先进行双盲安慰剂对照研究，1-mA无嗅刺激左侧DLPFC 20分钟，持续5天，导致症状明显改善。随后进行了几项随机临床试验，探索了不同的刺激方案和患者亚群，结果是混合的。随机临床试验的荟萃分析显示，与sham tDCS相比，积极tDCS组的抑郁评分改善更明显，应答率和缓解率也更高。相比之下，一项荟萃分析发现，当只考虑主动刺激组和假刺激组之间的反应或缓解率时，没有差异。这些混合的结果突出了分析不同刺激方案和小样本量的问题，强调需要更大的多中心合作试验。

进一步的研究调查了tDCS和药物干预之间的相互作用。研究发现tDCS对20毫克氟西汀具有类似的抗抑郁作用;然而，tDCS的显著反应要快于药物的显著反应。2013年，Brunoni et al.发表了一项研究，比较了tDCS、sertraline以及两者联用在120例重度抑郁症患者的临床试验中的效果。治疗tDCS或舍曲林单独改善抑郁症状。尽管如此，两种疗法的结合显示了更大的效果。该研究小组还进行了迄今为止规模最大的临床tDCS试验。该试验包括一项非劣效性研究，245名患者分别接受艾司西酞普兰、tDCS或安慰剂治疗。在本研究中，tDCS未表现出与艾司西酞普兰的非劣性。

在对抑郁患者左侧DLPFC进行一次直流电刺激后，他们的工作记忆和情感处理有所改善，这一发现导致了将tDCS与认知任务相结合以改善认知表现和临床症状的方案的开发。一项探索性试验探讨tDCS是否能提高认知控制治疗的疗效。他们发现，单独的认知控制疗法和tDCS都能改善抑郁症状，而且只有老年患者能从两种疗法的联合中获益，这表明这一联合疗法可能对认知功能减退的患者更有益。Vanderhasselt等人研究了tDCS是否能够改善神经认知训练对反刍的影响，反刍是抑郁症的一个关键特征。结果表明，tDCS并没有提高培训的效果。根据这些研究，目前正在进行的一项随机临床试验检验tDCS是否能增强抑郁症的认知行为治疗。

综上所述，尽管在tDCS文献中，重性抑郁障碍是被研究最多的疾病，但由于患者样本的异质性、抑郁的严重程度以及样本量小，其疗效的结果是混合的。此外，目前正在研究的一种有希望提高疗效的方法是将刺激与认知任务相结合。

双相情感障碍

在一项由Sampaio-Junior等人进行的临床试验中，双相抑郁症患者接受了左前额无音刺激作为药物治疗的附加治疗。与接受sham tDCS治疗的患者相比，接受主动刺激的患者有更明显的症状减轻。一项荟萃分析显示，tDCS可以改善双相抑郁患者的抑郁症状，尤其是在治疗1周后。有一个已发表的病例报告是针对一位急性躁狂发作的男性患者，将tDCS与药物治疗相结合。作者对右侧DLPFC进行了无嗅tDCS并结合药物干预，报告了狂躁症状的改善，并持续到刺激后72小时。简言之，tDCS可能改善双相抑郁患者的抑郁症状。尽管如此，仍需要更大规模的随机对照试验来确定tdcs在该患者群体中的有效性和适宜的模式。进一步的调查还应涉及到tdcs诱发的轻躁狂/躁狂的频率。

精神分裂症

tDCS电极片被设计用来调节不同脑区之间的活动和连接，以针对该疾病的不同症状学。假对照临床试验中20精神分裂症患者,Brunelin等。能够证明显著减少后的幻听阳极的tDCS的左DLPFC和阴极的刺激左颞顶区域(2马,20分钟,连续5天)与骗局。这种电极片被用来抑制与阳性症状相关的区域(颞顶区)，并激活前额叶皮层，该区域被描述为精神分裂症的低活性区域，是治疗阴性症状的一个有希望的靶点。这一结果可以在进一步的研究中得到证实。阳性症状改善的潜在机制可能与tdd诱发的通过P50事件相关电位测量的感觉门控增加有关，因为精神分裂症患者被认为表现出P50抑制的异常模式，与过滤冗余或不必要刺激的能力受损有关。一项研究指出，吸烟可能会干扰这些过程，降低tDCS治疗幻觉的疗效。tDCS靶区谷氨酸水平也可能影响疗效。此外，一项病例研究和一项9例患者的小型概念验证试验表明阴性症状可以成功减轻;然而，更大样本的随机和假对照试验仍然缺乏，tDCS可以提高精神分裂症患者的认知能力，尤其是在工作记忆和注意力方面，而且高剂量(2 mA)似乎比小剂量(1 mA)或假刺激更有效。在非临床人群tDCS研究中，结合刺激和工作记忆训练，考虑状态依赖效应，可以提高精神分裂症患者tDCS的疗效。

综上所述，tDCS电极片可以设计针对阴性症状和阳性症状;尽管如此，对于治疗精神分裂症最适合的tDCS方案知之甚少。对该病进行的临床研究很少，但这些研究获得了有希望和积极的结果，并鼓励进一步的研究。

物质使用障碍

通过DLPFC的tDCS已被证明在治疗药物成瘾方面具有临床应用价值，DLPFC是调节渴求行为的重要脑结构。一项针对33名酒精依赖患者的随机对照试验表明，前额叶tDCS与复发概率的降低和对生活质量的感知提高有关。一项小型假性对照研究表明，在13名酒精依赖者中，活跃的tDCS能够抑制由酒精相关线索引发的神经激活增加。此外，tDCS还可以降低异常进食行为和食物成瘾患者因视觉刺激引起的食物渴求。目前正在进行的340名酒精依赖患者的临床试验和24周的随访肯定会进一步揭示tDCS在治疗上瘾方面的潜力。综上所述，tDCS的治疗效果可能是由于前额叶区域之间的奖励网络被破坏。尽管有这些有希望的结果，但仍缺乏合理的样本数量、一致的刺激方案和足够的研究时间，因此目前很难对tDCS在成瘾方面的疗效进行最终评估。

焦虑性障碍

由于DLPFC也参与威胁处理，因此tDCS可能是治疗焦虑症的有效选择。然而，经验证据仍然缺乏。在一个小proof-ofconcept研究19社交焦虑障碍患者,Heeren et al。能够显示单个会话的阳极的tDCS在左边DLPFC显著降低参与者的注意力偏见歧视对社会威胁探测任务比虚假的刺激。作者认为，tDCS可能是一个有趣的工具，以了解社会焦虑障碍的潜在机制;然而，对基于贸发会议的干预措施作出直接结论还为时过早。由于暴露疗法是治疗焦虑症的金标准，因此评估非侵入性脑刺激技术(如tDCS)在改善或增强消退学习能力方面也可能有用，这是暴露疗法干预的一个重要过程。在这里，腹侧前额叶皮层被选为目标，因为它参与了消退学习和随后的消退记忆的保留。在最近的一项研究中有28个退伍军人创伤后应激障碍,这是为了测试灭绝tDCS增强学习的最佳时机,作者发现tDCS的腹内侧前额叶皮层在整合更有效应用的恐惧比灭绝期间学习本身灭绝。然而，在本研究中，恐惧消除并没有在个体创伤记忆的背景下进行测试，而是在一个标准化的实验范式下进行测试，因此关于tDCS在创伤后应激障碍治疗中的结论也还为时尚早。

综上所述，tDCS是一种很有前途的治疗焦虑症的方法，但结果仍处于初步阶段。最佳剂量、治疗目标和作用机制仍是悬而未决的问题。tDCS与认知行为技术的结合似乎特别适合于焦虑症的管理。

目前国外学术网站（Science online、Elsever、EBSCO等）上围绕tDCS治疗精神疾病的试验数量正在逐年上升。最终会把tDCS的科学研究应用和临床治疗应用的范围扩大到青年甚至是少年患者。现代神经科学的日益进步取决于多种科学试验方法的融会贯通，近几年来，也有不少学者在尝试通过联合rTMS与功能性磁共振的同步研究，从而促进了人类对于非侵入性的脑刺激科学技术可引起人体神经的可塑造性改变作用机制的研究，表明无创脑刺激技术已经迈入一个全新的领域，也期待tDCS有更广阔的发展空间。

参考文献：

[1]Herrera-Melendez Ana-Lucia, Bajbouj Malek, Aust Sabine. Application of Transcranial Direct Current Stimulation in Psychiatry.. 2019, :1-12.

[2]张懿.经颅直流电刺激在精神疾病治疗中应用的研究进展[J].临床合理用药杂志,2020,13(18):178-180.